tisdagen den 20:e november 2012

Vems är skulden? (uppdaterad)

För ca en vecka sedan så havererade en Zenair CH 701 vid provflygningen. Två personer omkom i haveriet. Orsaken till haveriet fastslogs ganska så snabbt. Vingen var fastsatt med vanliga aluminiumpopnitar i stället för stålbultar!

Nu börjar som vanligt drevet. Aftonbladet pekar på det faktum att flygplanet till stora delar byggts av elever från en yrkesskola.

Skolprojektet inleddes för åtta år sedan och gick så pass dåligt att flygplanet aldrig byggdes klart. Istället såldes det till en grupp flygklubbsmedlemmar i Arvika för drygt 175 000 kronor.
...
Tommy Persson, rektor för fordonsprogrammet på Kattegattgymnasiet, vill inte kommentera uppgifterna om att planet ska ha varit felbyggt.

– Jag varken vill eller kan kommentera de här uppgifterna. Dels så råder det ju förundersökningssekretess och dels har jag ingen direkt kunskap om det här. När jag tillträdde som rektor för två år sedan stod planet i ett förråd och vi det var väl drygt 70 procent färdigbyggt så att säga när vi sålde det, säger Tommy Persson till Aftonbladet.


Det som gör mig en smula bedrövad är att pressen börjar utse skyldiga.

Polisutredningen kring olyckan är ännu inte avslutad och i morgon kommer Arvikapolisen att lämna över ärendet till åklagare, för att ta ställning till om utredningen om eventuellt vållande till annans död ska fortsätta.

– Det kommer att lämnas över i morgon och då är det åklagaren som bestämmer huruvida utredningen ska fortsätta, om det nu är så att något har blivit galet, säger Leif Hultman, pressinformatör på Värmlandspolisen.


En sak kan man i varje fal direkt fastslå. De elever som varit inblandade i bygget har ingen som helst skuld i det som inträffat. Då de inte är behöriga flygplanstekniker så har de inte rätt att signera att arbetsmoment utförts på rätt sätt.

Frågan är snarare vilken behörighet skolan har, vilken behörighet deras lärare har samt hur inspektioner har genomförts av den byggledare som ska vara godkänd av EAA för alla hemmabyggda flygplansprojekt?

Hur ska då ett flygplansbygge gå till enligt EAA?

När det kommer till formaliteterna måste du vara medlem i EAA Sverige och dessutom inneha ett byggtillstånd. Ansökan om byggtillstånd innehåller en beskrivning av vilket flygplan du tänker bygga, lite information om dig själv, var flygplanet skall byggas samt vem som ska vara kontrollant och eventuellt teknisk granskare. Ett uppvärmt personbilsgarage med bra belysning är alldeles utmärkt att hålla till i och ju närmare du har till bygglokalen desto enklare kommer allting att bli.

Det är ditt ansvar som byggare att kontakta någon lämplig person att vara din kontrollant. Denne kan t ex vara flygmekaniker eller kanske en byggare som byggt ett liknande flygplan. Tekniske granskaren är ofta verksam inom flygbranschen samt har stor erfarenhet av att bedöma flygplanskonstruktioner och flygtekniska lösningar. Vi inom EAA hjälper givetvis till med att hitta lämplig kontrollant och teknisk granskare.

Under bygget för du dagbok över ditt arbete, kontrollanten tittar till dig under byggtiden så att allt går rätt till och när allt är klart utförs en besiktning både av kontrollanten och av EAAs regionala tekniske chef. Du får då ett flygutprovningstillstånd och efter genomförd flygutprovning samt upprättande av flyghandbok blir flygplanet slutbesiktigat och flygtillstånd utfärdat.


Alla dessa moment måste i detta fall ha passerats utan att någon upptäckt felkonstruktionen. Den stora frågan är därför vad som hände vid själva övertagandet av bygget. Hur var skicket och hur var det dokumenterat? Enligt rektorn på skolan så levererades flygplanet med vingarna borttagna och då kan knappast vare sig de riktiga bultarna eller de felaktiga popnitarna varit på plats?

Att ta över ett projekt från någon annan är alltid vanskligt. Vad är gjort eller inte gjort? Inom flygsammanhang så brukar man säga att en åtgärd eller ett underhåll inte får avbrytas hur som helst. Den ska genomföras helt och hållet, dokumenteras som genomförd samt signeras av certifierad tekniker innan man lämnar för andra uppgifter. Efter att alla poser är genomförda ska de kontrasigneras av en ansvarig arbetsledare. Historiskt sett så har de flesta tekniska misstag begåtts när arbeten blivit avbrutna av något störande moment för att sedan återupptas från fel punkt i checklistan.

Ett problem när man tar över ett flygplan är att fokuset ofta hamnar på dokumentationen för att se om flygplanet är luftvärdigt eller inte. Har det genomgått obligatoriskt underhåll efter tillverkarens rekommendationer? Har det fått obligatoriska uppgraderingar i form av s.k. Service Bulletiner införda? Vilken gångtid har motorn och skrovet? Har det råkat ut för några skador och hur har de reparerats?

Men förutom dokumentationen så måste man granska skicket på flygplanet. Här är det oftast bäst att ta hjälp av en expert. Ett par kompisar till mig funderar just nu på att köpa en begagnad PA-28 Arrow från Tyskland. Med sig på resan till Tyskland har de därför klubbens tekniker som har behörighet att underhålla den aktuella flygplanstypen. Om dokumentationen och flygplanets skick efter besiktning verkar bra så blir det köp, men minsta tveksamhet så låter man bli. Där är det framför allt teknikerns eventuella tvekan som är mest avgörande.

Liksom man kan ta reda på statistik från bilbesiktningen om en bil man ska köpa så finns det statistik på olika flygplansmodeller. För modellen Zenair CH-701 så kan man t.ex. i denna FAA Advisory Circular Aviation Maintenance Alert från 2005 läsa om ett antal brister som upptäckts i drift.

Det har varit ett antal tidigare haverier med Zenair CH-701 (exmpel 1 och exempel 2) Frågan är om man kan skylla på flygplanstypen, eller att Ultralätta flygplan kanske flygs av piloter med mindre erfarenhet än de tyngre flygplanen? Personligen tycker jag att Zenair CH-701 verkar vara en mycket trevlig liten kärra som jag själv skulle kunna tänka mig bygga ihop. Dock så skulle jag nog nöja mig med halvfabrikat med färdiga vingar då det är ett rent elände att få vingspant att bli bra.

Den stora skillnaden är att konsekvenserna av tillbud med Ultralätta flygplan ofta blir större än motsvarande problem på ett tyngre flygplan. Man sitter trots allt mer utsatt i ett Ultralätt flygplan än i ett tyngre som kanske tål lite mer både vad gäller belastning under flygning samt vid ett eventuellt haveri. Här är jag en smula kritisk till EASA och Transportstyrelsens regelverk och kostnadsökningarna för det vanliga privatflyget i Sverige som delvis leder till att fler och fler väljer Ultralätt.

Hur ska man då utreda ett sådant här ärende?

Först måste man sluta upp att prata om bestraffning. Då kommer man troligtvis inte hitta grundorsaken till vad som gick snett. I svenska Flygvapnet har man en tradition av att ha mycket högt i tak när det gäller att rapportera misstag och tillbud. Tanken är att hot om bestraffning leder till att folk mörkar om händelser. Detta leder till att man missar trender som kan leda till allvarligare tillbud. Bestraffning är därför kontraproduktiv avseende flygsäkerhetsarbete! Se t.ex Wisemans senaste inlägg i denna debatt (del 1, del 2 och del 3).

Jag tycker det i sammanhanget också är en smula intressant att se hur olika myndigheter släppt denna heta sten mellan varandra. Transportstyrelsen och SHK utreder inte då det inte är en flygplanstyp som är godkänd av EASA:s regelverk, utan bara av det nationella. KSAK började utredningsarbetet då det rörde sig om ett Ultralätt flygplan, men släppte det snabbt då man insåg att det var ett konstruktionsfel. Bollen gick därför över till EAA som hanterar alla hemmabyggen. Vi får nu se vad EAA:s utredning visar på.

Jag hoppas att fokuset hamnar på rutiner och regelverk vid övertagande av bygge samt eventuellt vid försäljning av ett hemmabygge. Jämför med elektronik. Regelverken kring elsäkerhet är stränga. Jag får som hemmapulare bygga en hel del elektronik för privatbruk, men jag får inte försälja det hur som helst. Liknande rutiner borde kanske finnas vid övertagande av ett hemmabygge?

Frågan kvarstår, vems är då ansvaret? Faktum är att det är mycket svårt att delegera ansvar. I slutändan så är det alltid ytterst befälhavaren ombord som är skyldig att se till att flygplanet är luftvärdigt innan flygning!

SvD, DN, AB, NWT







Uppdaterad 12-11-28, 19:48
EAA kommenterar nu utredningen på sin hemsida.

KSAK-UL har tillsynsansvaret för fabriksbyggda samt färdigutprovade amatörbyggda ultralätta luftfartyg.

Efter samråd med KSAK-UL strax efter olyckan, beslöts att de skulle ansvara för och ombesörja utredningen av olyckan för att undvika fråga om jäv och ge en mer oberoende granskning av händelsen.

Detta med anledning av händelsens omfattning och att EAA Sverige vid tidpunkten administrerade det aktuella luftfartyget inom ramen för amatörbyggnad av luftfartyg.
...
En intern revision av hanteringen av tillsyn och tillståndsgivning för det aktuella luftfartyget kommer även att utföras av EAAs kvalitetsfunktion, oberoende av KSAKs utredning.


D.v.s. det är KSAK som utreder och EAA stöttar.

Inga kommentarer:

Skicka en kommentar